מבוא לפגיעות פיצוץ ולנזק האוטולוגי הנלווה
פגיעות פיצוץ בזירה צבאית גורמות לשיעור גבוה של נזקים אוטולוגיים, ביניהם ירידה בשמיעה וצלצולים, ונחשבות מקור מרכזי להפרעות שמיעה בקרב לוחמים שנחשפו לגלי הדף. קרע בעור התוף מהווה את אחד הביטויים הנפוצים של פגיעת פיצוץ, ושיעורי ההחלמה העצמית שלו משתנים על פי הנתונים הקיימים בספרות. פגיעה שמיעתית לאחר חשיפה לפיצוץ נובעת משילוב של מרכיב הולכתי ומרכיב תחושתי עצבי, כאשר המנגנון הגורם לפגיעה העצבית עדיין אינו מוסבר במלואו. מחקרים עדכניים מתמקדים הן בהשפעה הישירה של הפיצוץ על קליפת השמיעה והן בשינויים תאיים וכלי דם באוזן הפנימית בעקבות הפגיעה.
שיטות הבדיקה והמעקב
המעקב אחר הנפגעים התבצע במרכז רפואי קליני המנהל את רוב פינויי הפצועים מפעילות מבצעית. כל הנבדקים עברו בדיקות קליניות מלאות שכללו תיעוד תסמינים נלווים כמו סחרחורת, טינטון ואובדן הכרה. חומרת הקרע בעור התוף דורגה בארבע דרגות לפי אחוז השטח הפגוע. בנוסף נבדקו כלל הנפגעים בבדיקות שמיעה מיד לאחר הפציעה, ובמקרים שבהם היו זמינות בדיקות קודמות הושוו הנתונים להשוואה מדויקת של הפגיעה השמיעתית. נערך מעקב ארוך טווח על כל מי שהיה זמין לכך, ונאסף מאגר נתונים שנבדק בשיטות השוואה סטטיסטיות.
מאפייני הנפגעים ותסמינים נלווים
במעקב נכללו עשרות נפגעים עם קרעים בעור התוף, וחלקם סבלו מפגיעה דו צדדית. הממוצע הגילאי היה צעיר, כמעט כולם גברים, ורק מיעוטם השתמשו במיגון שמיעה בעת האירוע. כ־50 אחוזים חוו אובדן הכרה בזמן הפגיעה, וחלק ניכר דיווח על סחרחורת מיידית. לאורך זמן ירדה שכיחות הסחרחורת, אך הטינטון נותר תסמין חזק ומתמשך אצל רוב הנפגעים גם בשלב המאוחר. התפלגות גודל הקרע הראתה כי מרבית הקרעים היו מתחת ל־50 אחוזים משטח עור התוף, ואילו קרעים מלאים היו נדירים יותר אך חמורים במיוחד.
דפוסי החלמה והתערבויות
כמחצית מהקרעים החלימו באופן ספונטני במהלך המעקב. שיעור ההחלמה השתנה דרמטית לפי גודל הקרע: אחוזי ההחלמה הגבוהים ביותר נצפו בקרעים הקטנים, בעוד שבקרעים רחבים מאוד לא נרשמה החלמה עצמית כלל. חלק ניכר מהנפגעים נזקקו להתערבות כירורגית לשחזור עור התוף, וברובם בוצעה טימפנופלסטיקה. במקרים בודדים נדרשו טיפולים מורכבים יותר בשל התפתחות סיבוכים כגון כולסטאטומה. הממצאים במעקב מדגישים את הקשר בין גודל הקרע לבין הצורך בטיפול ניתוחי, ואת המגבלות של ההחלמה העצמית בקרעים נרחבים.
דפוסי ירידת השמיעה המרכיבית
הבדיקות הראו ירידת שמיעה הולכתית ההולכת וגוברת בהתאם לגודל הקרע, כפי שנצפה באופן עקבי בכל התדרים הנמדדים. הקשר בין גודל הקרע לירידה ההולכתית היה ברור: ככל שהפגיעה רחבה יותר, כך הירידה ההולכתית משמעותית יותר. לעומת זאת, מרכיב הירידה התחושתית עצבית היה פחות לינארי, אם כי נמצא כי בקרעים הגדולים ביותר נצפתה ירידה עצבית משמעותית יותר מאשר בקרעים הקטנים. ממצא זה מצביע על כך שבעוצמות הדף גבוהות במיוחד הפגיעה אינה מסתכמת בעור התוף ובאוזן התיכונה בלבד אלא מערבת גם את האוזן הפנימית.
היחסים בין סוגי ההפרעה השמיעתית
הנתונים הראו כי קרוב למחצית מכלל ירידת השמיעה שנמדדה הייתה תחושתית עצבית. בקרעים קטנים נמצא אחוז גבוה יחסית של ירידה עצבית ביחס לירידה ההולכתית, בעוד שבקרעים בינוניים וגדולים נצפה שינוי חלוקתי, שבו המרכיב ההולכתי הופך דומיננטי יותר. ממצאים אלה מציעים שהפגיעה התחושתית אינה תלויה ישירות בגודל הקרע אלא קשורה ככל הנראה לעוצמת גל ההדף ולגורמים פיזיולוגיים עמוקים יותר.
שיפור שמיעתי במעקב ארוך טווח
בכל הקבוצות נצפה שיפור מסוים בירידה התחושתית העצבים במהלך המעקב. השיפור הממוצע הגיע לכ־51 אחוזים מהפגיעה הראשונית. הקרעים הבינוניים הראו את שיעורי השיפור הבולטים ביותר, בעוד שבקרעים הגדולים ביותר השיפור היה מתון ונשארו פערים משמעותיים גם בתום תקופת ההחלמה. עובדה זו מדגישה את האפשרות שקיימים מנגנוני פגיעה שונים במצבי הדף קיצוניים, שבהם הנזק העצבי עשוי להיות עמוק ומתמשך יותר.
היעדר קשר בין גודל הקרע לתסמינים נלווים
הנתונים הסטטיסטיים הראו כי אין התאמה בין גודל הקרע לבין הופעת טינטון, סחרחורת או אובדן הכרה. תסמינים אלו הופיעו בכל דרגות הקרע ללא דפוס עקבי. ממצא זה מחזק את ההבנה כי מערכות השמיעה ושיווי המשקל נפגעות בדרכים מורכבות בפגיעות הדף, וכי התסמינים אינם בהכרח תוצאה של מידת הקרע בעור התוף בלבד.
משמעות קלינית ומדגשים טיפוליים
הנתונים מצביעים על חשיבות ביצוע בדיקות שמיעה בסמוך לאירוע ההדף לצורך הערכת חומרת הפגיעה מעבר לבדיקת עור התוף. מצבים שבהם הקרע קטן אינם פוסלים נזק פנימי משמעותי, ולהפך. ממצאים אלה רלוונטיים במיוחד בסביבה צבאית, שבה ההחלטות לגבי פינוי, חזרה לתפקוד ומעקב ארוך טווח צריכות להתבסס על מידע מדויק ומלא ככל האפשר. ההחלמה החלקית של המרכיב העצבי מצביעה על פוטנציאל לשיקום טבעי מסוים, אך גם על הצורך במעקב ממושך במקרים עם ירידה משמעותית.
סיכום
פגיעות הדף המובילות לקרע בעור התוף גורמות לשילוב של ירידה הולכתית ותחושתית עצבית, כאשר מרכיב משמעותי מהפגיעה הוא עצבי. ההחלמה ההולכתית מתואמת עם גודל הקרע, בעוד שהפגיעה העצבים מורכבת יותר ומהווה חלק ניכר מהנזק. חלק גדול מהקרעים הקטנים מסוגלים להחלים ללא צורך בהתערבות ניתוחית, בעוד שהקרעים הגדולים דורשים לעיתים קרובות תיקון כירורגי. לאורך זמן נצפה שיפור חלקי בכושר השמיעה התחושתי עצבי, אך במקרים חמורים נותרת ירידה משמעותית. הממצאים בשלמותם מציגים תמונה מקיפה של השפעות פיצוץ על האוזן ושל נתיבי ההחלמה האפשריים.
מקור
Pusz, M. D., & Robitschek, J. (2017). Traumatic hearing loss in the context of blast-related tympanic membrane perforation. Military medicine, 182(1-2), e1645-e1648.
